Первоначальная оценка потребления
Представление проблемы:
Почему вы ищете помощи именно сейчас?
С чем вы боретесь больше всего?
Мотивация и поддержка:
Как ваша семья относится к возможности вашего обращения в наш Центр?
Почему вам нужна интенсивная помощь сейчас, а не 30 дней назад или через месяц?
Если 100% означает 100% приверженность, насколько вы готовы отказаться от пищевого расстройства и выздороветь? (Пожалуйста, укажите свой ответ в процентах.)
История предыдущего лечения:
Начните с самого начала с вашего первого лечения и укажите даты, возможности и специалистов, у которых вы получали лечение. (даты стационарного / амбулаторного лечения; имена и телефоны врача / терапевтов)
Как вы относитесь к полученному лечению?
Вам это помогло? Если да, то каким образом?
Если раньше это не помогало, почему бы и нет?
Лекарства:
Непсихиатрические препараты общего назначения, которые вы в настоящее время принимаете:
История приема психиатрических препаратов от начала до настоящего времени:
Существовали ли какие-либо лекарства, которые значительно помогали вам в прошлом?
Принимают ли ближайшие родственники психиатрические препараты? Какой член семьи и какие лекарства?
Помогают ли вам лекарства, которые вы сейчас принимаете?
Если вы в настоящее время не принимаете лекарства, готовы ли вы рассмотреть возможность приема психиатрических препаратов?
История семьи:
(Ответьте на следующие вопросы относительно вашей изначальной и расширенной семьи.)
Вы женаты, холосты или разведены?
Сколько детей в вашей изначальной семье?
Какой у вас порядок рождения в вашей изначальной семье?
Как поживает брак ваших родителей?
Есть ли в семье история эмоционального, физического или сексуального насилия?
Есть ли семейная история преступной деятельности?
Есть ли в семейном анамнезе биполярное или психотическое заболевание?
Есть ли семейная история госпитализаций в психиатрические стационары?
Есть ли в семье история злоупотребления алкоголем или психоактивными веществами?
Опишите свои отношения с матерью:
Опишите свои отношения с отцом:
Опишите свои отношения с супругом, если вы женаты:
История болезни:
Есть ли у вас какие-либо текущие медицинские проблемы или состояния?
Были ли вы в серьезных авариях? Если да, объясните, пожалуйста.
Вас госпитализировали по какой-либо причине? Если да, объясните, пожалуйста.
История пациента и текущее состояние:
Были ли у вас серьезные потери в жизни? Что, кто, когда?
Вы когда-нибудь переживали в своей жизни какое-нибудь травмирующее событие?
Вы сейчас испытываете сильный стресс?
Какие в настоящее время факторы стресса в вашей жизни?
Испытывали ли вы когда-нибудь в последнее время или в детстве какое-либо сексуальное, физическое, эмоциональное или словесное насилие? Если да, опишите:
История расстройств пищевого поведения:
Когда вы впервые заметили депрессию?
Опишите историю своей депрессии:
Когда у вас впервые начались проблемы с пищевым расстройством?
Как впервые началось ваше расстройство пищевого поведения?
Расскажите, как со временем развивалось ваше расстройство пищевого поведения:
Какой у вас сейчас рост и вес?
Сколько вы весили больше всего и когда?
Какой наименьший вес вы когда-либо взвешивали и когда?
Вы когда-нибудь злоупотребляли / принимали безрецептурные таблетки для похудения, уличный метамфетамин, слабительные или мочегонные средства? Если да, то когда и что?
Вы переедаете и чистите? Сколько еды и как часто?
Каково ваше расчетное суточное потребление калорий в это время?
Опишите свои привычки к упражнениям:
Как ты относишься к своему телу?
Какой вес вы набрали или потеряли за последние 60 дней?
Правовые проблемы:
Вас когда-нибудь арестовывали? Если да, объясните, пожалуйста.
Вы когда-нибудь воровали? Если да, объясните, пожалуйста.
Вас когда-нибудь арестовывали за DUI?
Вы когда-нибудь оскорбляли кого-нибудь?
Образование / проблемы:
У вас когда-нибудь диагностировали умственную отсталость, неспособность к обучению или СДВГ?
Вы когда-нибудь участвовали в образовательных программах или программах специального образования в школе?
Как у вас дела в школе с содержанием класса, детьми и учителями?
Есть ли в школе области борьбы или выдающиеся достижения?
Текущее образование / послужной список и текущее место работы:
Какой у вас текущий средний балл?
Какой у тебя был средний балл в школе?
Особые интересы в школе или по специальности:
У тебя есть работа? Если да, то где вы работаете и чем занимаетесь?
Каковы ваши образовательные и профессиональные цели в будущем?
Вовлечение семьи:
Вы живете с ближайшими родственниками? (да или нет)
Насколько близок к вам ближайший родственник с географической точки зрения?
Как часто вы навещаете семью по телефону или лично?
Когда ты с ними, как дела?
Психическое состояние:
Уровень функционирования:
У тебя есть работа?
Вы недавно потеряли работу?
Вы можете нормально работать на работе?
Ты сейчас ходишь в школу?
Как у тебя дела на уроках?
Вы пропускаете занятия или падаете в успеваемости? Пожалуйста, объясни:
Вы умеете заботиться о себе?
Сможете ли вы заботиться о своих детях?
Вы социально активны или изолированы? Пожалуйста, опишите:
Психиатрические симптомы:
ПОТЕНЦИАЛ САМОУБИЙСТВА / САМОПОВРЕЖДЕНИЯ нет, легкая, умеренная, тяжелая, текущие суицидальные мысли, намерения, количество попыток в прошлом: текущий план самоубийства: Самоповреждение / нанесение увечий — текущее, прошлое (опишите):
ПОТЕНЦИАЛ НАСИЛИЯ нет, легкий, средний, тяжелый, словесно агрессивный, физически агрессивный. Пожалуйста, опишите:
ТЕСТИРОВАНИЕ НА НАРУШЕННУЮ РЕАЛЬНОСТЬ / ДИССОЦИАТИВНЫЕ ЭПИЗОДЫ Недостатки списка: память, бред, суждение, уклончивость, спутанность сознания, подозрительность, слуховые галлюцинации, зрительные галлюцинации, нарушение восприятия
ИЗМЕНЕНИЕ НАСТРОЕНИЯ / ВЛИЯНИЕ неконгруэнтный, плаксивый, недостаток концентрации, никчемность, безнадежность, чувство вины, лабильный, сердитый, замкнутый, унылый, эйфорический, отсутствие интереса, проблемы с принятием решений, отсутствие мотивации, аффект: другое:
ПЕРЕКАЧКИ НАСТРОЕНИЯ Опишите:
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ СНА Нет, ранние утренние пробуждения, частые пробуждения, чрезмерный сон, трудности с засыпанием, бессонные ночи
ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ПРИМЕРЫ ПИТАНИЯ: нет, булимия (описать), анорексия (описать), изменения аппетита, недавняя потеря / прибавка веса, навязчивые мысли или компульсивные модели / ритуалы (описать)
ТРЕВОГА нет, умеренная, тяжелая, паника, симптомы, страхи или фобии
ЗЛОУПОТРЕБЛЕНИЕ ВЕЩЕСТВ: нет, алкоголь (количество, частота, последний прием), наркотики (тип и частота), рецепт / отпускаемые без рецепта:
ИСТОРИЯ НАРУШЕНИЙ, сексуального, физического, эмоционального, опишите:
Диагностические оттиски (предварительные):
DSMIV, оси I, II, III, IV, V, медицинские проблемы, текущие стрессоры, текущий GAF, самый высокий GAF за последний год:
Рекомендации и потребности в лечении:
Амбулаторно, стационарно, дневная программа
Амбулаторное питание
Возможные потребности в лекарствах:
Возможные потребности в медицинской консультации:
Возможные потребности в тестировании / оценке:
Дополнительные комментарии или проблемы:
Майкл Э. Берретт, доктор философии
